票据丢失声明

        因本人保管不当，丢失黑龙江省其他经营统一发票一张，款项为购房款，开出单位为牡丹江市联发房地产开发有限公司，购房人霍长森，发票号为黑地税0455689号，发票金额为63657.60元，房屋建筑面积66.31平方米，产籍图号为395-470-1/3-3-060601。

        特此声明

                                                                                 声明人：霍长森

                                                                                   2010年7月27日